Анкета для оценки качества услуг в медицинской организации

Анкета для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в амбулаторных условиях

Когда и в какую медицинскую организацию Вы обращались?

Субъект РФ:

Субъект РФ

Полное наименование медицинской организации:*

Месяц, год текущий:*

Месяц

Год текущий

Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?*

заболевание

травма

диспансеризация

профосмотр (по направлению работодателя)

получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения и т.д.)

закрытие листка нетрудоспособности

SubmitReset

Ваше обслуживание в медицинской организации?

за счет ОМС

за счет ДМС

на платной основе

SubmitReset

Your Name: *

Phone:

-

Area Code

Phone Number

Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

нет

да

E-mail: *

Website:

custom_1

---

custom_1

(разрыв раздела)

Subject: *

Message: *

custom_32

(пользовательский HTML)

Type the characters you see here:

type_submit_reset_30

Address:

Street Address Street Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Афганистан Албания Алжир Андорра Ангола Антигуа и Барбуда Аргентина Армения Австралия Австрия Азербайджан Багамские о-ва Бахрейн Бангладеш Барбадос Беларусь Бельгия Белиз Бенин Бутан Боливия Босния и Герцеговина Ботсвана Бразилия Бруней Болгария Буркина-Фасо Бурунди Камбоджа Камерун Канада Кабо-Верде Центрально-Африканская Республика Чад Чили Китай Коломби Коморские острова Конго (Браззавиль) Конго Коста-Рика Кот 'д'Ивуаре Хорватия Куба Кипр Чешская Республика Дания Джибути Доминика Доминиканская Республика Восточный Тимор (Тимор Тимур) Эквадор Египет Сальвадор Экваториальная Гвинея Эритрея Эстония Эфиопия Фиджи Финляндия Франция Габон Гамбия, Грузия Германия Гана Греция Гренада Гватемала Гвинея Гвинея-Бисау Гайана Гаити Гондурас Венгрия Исландия Индия Индонезия Иран Ирак Ирландия Израиль Италия Ямайка Япония Иордания Казахстан Кения Кирибати Северная Корея Южная Корея Кувейт Киргизия Лаос Латвия Ливан Лесото Либерия Ливия Лихтенштейн Lithuania Люксембург Македония Мадагаскар Малави Малайзия Мальдивы Мали Мальта Маршалловы острова Мавритания Маврикий Мексика Микронезия Молдова Монако Монголия Марокко Мозамбик Мьянма Намибия Науру Непско Нидерланды Новая Зеландия Никарагуа Нигер Нигерия Норвегия Оман Пакистан Палау Панама Папуа - Новая Гвинея Парагвай Перу Филиппины Польша Португалия Катар Румыния Россия Руанда Сент-Китс и Невис Сент-Люсия Сент-Винсент Самоа Сан - Марино Сан-Томе и Принсипи Саудовская Аравия Сенегал Сербия и Черногория Сейшельские острова Сьерра-Леоне Сингапур Словакия Словения Соломоновы острова Сомали Южная Африка Испания Шри-Ланка Судан Суринам Свазиленд Швеция Швейцария Сирия Тайвань Таджикистан Танзания Таиланд Идти Тонга Тринидад и Тобаго Тунис Турция Туркменистан Тувалу Уганда Украина Объединенные Арабские Эмираты Великобритания Соединенные Штаты Уругвай Узбекистан Вануату Ватикан Венесуэла Вьетнам Йемен Замбия Country

Send a copy of this message to yourself:

Name: *

First

Last

Mobile:

-

Area Code

Phone Number

When is the best time to contact you:

Morning

Afternoon

Evening

Phone number:

Company:

Company address:

Street Address City Postal / Zip Code

Type the characters you see here

Recaptcha doesn't display in back end

* Indicates required fields

custom_31

(пользовательский HTML)

Issue type:

(Select a Topic) Pre-Sales Question Product Support Site Suggestions Other

map_33

nage_icons_src(this,"down")" onmouseout="chnage_icons_src(this,"down")">